Ольга,
в руководящих документах форму такого акта не встречал, так что, скорее всего - произвольно. А вот журнал учёта в РД упоминается, так что весьма вероятно, что будет достаточно записи в журнале - там есть дата и подпись. Но с актом - безусловно солиднее.
